LA MALADIE


 

 

La maladie du salarié, dès lors qu'elle l'oblige à interrompre son activité et l'empêche ainsi de fournir le travail pour lequel il est normalement payé, pose deux questions principales :

- la maladie entraîne-t-elle la rupture du contrat de travail ?

- de quels revenus disposera le salarié pendant son arrêt maladie ?

Notez que des règles spécifiques s'appliquent en cas d'interruption de travail due à un accident du travail ou à une maladie professionnelle

 

Les effets sur le contrat de travail

 

La suspension ou la rupture du contrat de travail

 

Les absences de courte durée pour maladie ou accident ne constituent pas une rupture du contrat de travail. Celui-ci est simplement suspendu et vous devez retrouver votre emploi à la fin de votre absence. Ce principe est consacré par un grand nombre de conventions collectives, qui fixent en général la durée pendant laquelle le contrat de travail est suspendu : si vous êtes malade, n'hésitez donc pas à vous reporter aux dispositions de la convention collective qui vous est applicable.

 

Il arrive cependant que la maladie ou l'accident puissent entraîner la rupture du contrat de travail :

 

1  - La maladie de courte durée n'est pas une cause de rupture du contrat, qu'il s'agisse d'un contrat à durée indéterminée, à durée déterminée ou d'un contrat de mission. Vous pouvez néanmoins être licencié pour d'autres motifs : économique, faute personnelle, etc.

2 - L'employeur peut   vous   licencier   lorsque   votre   absence prolongée ou répétée, du fait d'une maladie ou d'un handicap, perturbe le bon fonctionnement de l'entreprise et entraîne la nécessité pour l'employeur de procéder à un remplacement définitif.

3-En cas d'inaptitude physique constatée par le médecin du travail, l'employeur ne peut vous licencier avant d'avoir préalablement tenté de vous reclasser

 

Existe-t-il des dispositions spécifiques en cas de longue maladie ?

 

Tout salarié atteint d'une maladie de longue durée au sens de la Sécurité sociale (infection par le VIH-Sida, cancer, tuberculose active, sclérose en plaques...] bénéficie d'autorisations d'absence pour suivre les traitements médicaux rendus nécessaires par son état de santé (art. L. 122-24-5]. Sauf dispositions conventionnelles plus favorables, ces autorisations d'absence n'ouvrent pas droit à rémunération.

 

Les obligations du salarié

 

En cas d'absence pour maladie, vous devez :

informer votre employeur dans les plus brefs délais (en général 48 heures) du motif et de la durée probable de votre absence et lui adresser un certificat médical. A la Matmut, les modalités de prévenance sont fixées dans le règlement intérieur qui peut être consulté sur l'intranet Matmut ;

vous abstenir de toute activité pendant votre arrêt maladie ;

  reprendre votre travail à la date prévue, sauf prolongation de votre arrêt établie par certificat médical envoyé à l'employeur. Le non-respect de ces obligations constitue une faute susceptible de justifier votre licenciement.

Vis-à-vis de la Sécurité sociale, vous êtes également tenu aux obligations suivantes, sous peine de suppression totale ou partielle des indemnités journalières : transmission à votre caisse d'assurance maladie, dans les 48 heures, de l'arrêt de travail remis par votre médecin, qu'il s'agisse de l'arrêt de travail initial ou de sa prolongation (celle-ci ne pouvant, en principe, être établie que par le médecin qui a prescrit l'arrêt initial ou le médecin traitant) ; respect des heures de sortie autorisées, dans les limites indiquées par le médecin sur l'arrêt de travail ; répondre aux convocations du service du contrôle médical de la caisse d'assurance maladie.

 

Les revenus en cas d'arrêt maladie

 

Ils sont composés des indemnités journalières de Sécurité sociale et, le s échéant, d'un complément d'indemnisation versé par l'employeur.

 

Les indemnités journalières

 

Les indemnités journalières sont dues à compter du 4e jour d'arrêt, sous réserve de remplir certaines conditions. Elles sont égales au minimum à 50 % de votre salaire, pris en compte dans la limite du plafond de la Sécurité sociale.

 

Le complément d'indemnisation

 

Un complément d'indemnisation à la charge de l'employeur est la plupart du temps prévu par les conventions collectives. Il prend la forme d'un maintien total ou partiel de la rémunération, après un délai de carence de quelques jours, qui ne se cumule pas avec les indemnités journalières de la Sécurité sociale. Le montant, le point de départ et la durée du maintien de la rémunération ainsi que les conditions d'ancienneté varient selon les conventions collectives.

En toute hypothèse, les salariés compris dans le champ d'application de l'accord sur la mensualisation et ayant au moins 3 ans d'ancienneté bénéficient au minimum, à compter du 11e jour d'arrêt : du maintien de 90 % de la rémunération brute pendant 30 jours et des 2/3 de la rémunération brute pendant les 30 jours suivants. Les délais d'indemnisation sont augmentés de 10 jours par période entière de 5 ans d'ancienneté au-delà des 3 premières années, dans la limite de 90 jours pour chacun (soit 180 jours au total). Notez que ces conditions d'ancienneté ne s'appliquent pas aux femmes en état de grossesse. Attention, il s'agit de jours d'arrêt de travail, donc de jours « calendaires » comprenant les samedis et les dimanches. La rémunération brute à prendre en compte est celle que vous auriez perçue si vous aviez travaillé.

En cas d'arrêt de travail dû à un accident du travail ou à une maladie professionnelle, les conventions collectives prévoient parfois des compléments d'indemnisation plus favorables. L'accord de mensualisation accorde le maintien de la rémunération dès le premier jour d'arrêt et non dès le 11e.

 

SACHEZ-LE : À défaut d'usage, de convention ou d'accord te précisant, 'la cure thermale, même prescrite par le médecin, ne donne pas lieu à versement des indemnités conventionnelles, sauf incapacité de travail.

 

 

En cas de maladie ou de maternité, et sous réserve de remplir un certain nombre de conditions, la Sécurité Sociale vous garantit le remboursement de vos dépenses de santé (prestations en nature) ainsi que le versement d'indemnités journalières (prestations en espèces) destinées à compenser, pour partie, la perte de revenu résultant de l'arrêt de travail.

 

Les prestations en nature

 

Le remboursement des dépenses de santé par la Sécurité Sociale bénéficie à l'assuré social lui-même (par exemple, un travailla salarié) ainsi qu'à ses ayants droit. Ce remboursement se fait sur la base des tarifs de la Sécurité sociale.

 

Quelles conditions faut-il remplir?

 

Pour la maladie et la maternité, le droit aux prestations en nature (remboursement des dépenses de santé) est ouvert pour un an au salarié qui justifie, à la date des soins pour la et à la date du début de grossesse ou du début du repos prénatal pour la maternité, de l'une des conditions suivantes :

* avoir, pendant un mois civil (ou 30 jours consécutifs),cotisé sur la base d’un salaire au moins égal à 60 fois le SMIC horaire ou avoir effectué au moins 60 heures de travail salarié ou assimilé ;

* avoir cotisé sur des rémunérations au moins équivalentes à 120 fois le SMIC horaire pendant 3 mois civils, ou justifier de 120 heures de travail salarié ou assimilé pendant 3 mois civils, ou 3 mois de date à date.

Par ailleurs, le salarié a droit aux prestations durant 2 années civiles si, dans l'année précédente, il justifie :

* avoir cotisé sur des rémunérations au moins égales à 2 030 fois le SMIC horaire ;

* au minimum de 1 200 heures de travail salarié.

 

Existe-t-il des dispositions dérogatoires pour les nouveaux assurés ?

 

Oui, car tout nouvel assuré social bénéficie pendant 3 mois des prestations en nature sans avoir à justifier des conditions détaillées ci-dessus. Ensuite, au terme de ce délai, s'il a moins de 25 ans, il a droit aux prestations en nature pendant une nouvelle période de 3 mois s'il justifie soit avoir cotisé pour une rémunération au moins égale à 60 fois le SMIC en vigueur au 1er jour d'activité, soit avoir effectué au moins 60 heures de travail salarié.

 

SACHEZ-LE : Le droit aux prestations en nature ouvert à l'assuré bénéficie aussi aux personnes à sa charge qui n'ont pas droit, par ailleurs aux prestations en nature d'un régime obligatoire de Sécurité (ses « ayants droit ») : conjoint, concubin à charge, personne =e à l'assuré par un pacte civil de solidarité (PACS), enfants sous certaines conditions, personne à charge, certains membres de sa famille vivant sous son toit

 

Le maintien des droits aux prestations en nature

 

Les personnes qui cessent de remplir les conditions donnant droit aux prestations en nature (par exemple, celles qui démissionnent) continuent néanmoins d'en bénéficier pendant 4 ans. C'est ce que l'on appelle le « maintien des droits », également susceptible de bénéficier aux personnes qui perdent la qualité d'ayant droit.

 

Attention Les mères de famille, veuves ou divorcées, bénéficient du maintien des droits aux prestations en nature pendant 4 ans ou jusqu'aux 3 ans du plus jeune enfant. Ce maintien est illimité si cette personne a (ou a eu) au moins 3 enfants à charge.

 

La situation des chômeurs

 

Les chômeurs indemnisés ont droit aux prestations en nature et indemnités journalières (pas de cumul avec les allocations chômage). Lorsqu'ils cessent d'être indemnisés, ils bénéficient du maintien des droits pour 4 ans (1 an seulement pour les prestations en espèces). Au-delà, ils continuent de bénéficier des prestations en nature tant qu'ils demeurent à la recherche d'un emploi et sont régulièrement inscrits à l'ANPE

 

Sachez-le Les personnes qui sont titulaires de certaines pensions, rentes ou allocations ont droit, à ce titre, aux prestations en nature de l'assurance maladie-maternité : c'est le cas, notamment, pour les titulaires d'une pension d'invalidité, de l'allocation de parent isolé ou encore de l'allocation aux adultes

 

Les taux de remboursement

 

Certains soins ou dépenses de santé sont remboursés à 100 % (ex. : maternité, accident du travail). Mais, la plupart du temps, une partie reste à la charge de l'assuré : le « ticket modérateur ». Celui-ci est variable suivant la nature des soins ou des dépenses. Il peut être pris en charge par une mutuelle, souscrite à titre individuel ou à titre collectif dans le cadre de l'entreprise, ou par La CMU dite complémentaire. Les taux de remboursement s'appliquent aux tarifs conventionnels de la Sécurité sociale qui, dans certains cas, seront inférieurs au coût que vous aurez à supporter (ex. : lunettes, consultation de spécialistes).

 

La participation forfaitaire « 1 euro »

 

Pour chaque acte ou chaque consultation pris en charge par l'assurance maladie et réalisé par un médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé, à l'exclusion des actes ou consultations réalisés au cours d'une hospitalisation, et pour tout acte de biologie médicale, une participation forfaitaire de 1 euro doit être acquittée par l'assuré, dans la limite, au titre d'une même année civile, de 50 participations.

Cette participation se cumule avec le ticket modérateur.

 

Sachez-le : Lorsque, pour un bénéficiaire, plusieurs actes ou consultations sont effectués par un même professionnel (et non par des professionnels de santé différents) au cours de la même journée, le nombre de participations forfaitaires supportées ne peut être supérieur à 1.

 

La participation forfaitaire de 1 euro est déduite automatiquement du montant des remboursements versés à l'assuré ou est imputée sur les prestations ultérieures versées par la caisse pour ceux qui bénéficient du tiers-payant. En sont toutefois exonérés les ayants droit de moins de 18 ans au 1er janvier de l'année civile considérée, les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l'aide médicale de l'État, les femmes enceintes, pendant la période prise en charge au titre de l'assurance maternité (période qui débute au 1" jour du 6e mois de grossesse et se termine 12 jours après la date de l'accouchement).

 

Le choix d'un médecin traitant

 

Afin de favoriser la coordination des soins, tout assuré ou ayant droit âgé de 16 ans ou plus doit désigner à sa caisse primaire d'assurance maladie (au moyen d'un formulaire disponible notamment sur le site www.ameli.fr) le nom du médecin traitant qu'il a choisi, avec l'accord de celui-ci. Le choix du médecin traitant suppose, pour les ayants droit mineurs, l'accord de l'un au moins des deux parents ou du titulaire de l'autorité parentale. Tout médecin peut être choisi comme médecin traitant dès lors qu'il est inscrit au Conseil de l'Ordre : généraliste ou spécialiste, médecin libéral, médecin hospitalier, médecin urgentiste ou médecin salarié d'un centre de santé.

Dans certaines limites, le ticket modérateur et les tarifs médicaux peuvent être majorés pour les assurés et les ayants droit n'ayant pas choisi de médecin traitant ou consultant un autre médecin sans prescription de leur médecin traitant (sur ce point, on peut consulter le site www.ameli.fr).

 

Les indemnités journalières

 

Les indemnités journalières sont des prestations en espèces versées par la Sécurité sociale en cas d'arrêt de travail prescrit par un médecin. Pour les percevoir, il faut remplir certaines conditions d'immatriculation et de durée de travail. Ces indemnités sont versées pour toute journée d'arrêt de travail, samedi et dimanche compris. À la différence des prestations en nature, qui sont attribuées à l'assuré social et à ses ayants droit, les prestations en espèces ne peuvent être versées qu'à l’assuré lui-même. Autre différence, le maintien des droits est fixé 1 an au lieu de 4 pour les prestations en nature.

 

Sachez-le : En cas de maladie ou de maternité, les indemnités journalières sont calculées sur la base des derniers salaires avant arrêt de travail, pris en compte dans la limite du plafond de la Sécurité sociale.

 

En cas de maladie

 

Ont droit aux indemnités journalières (IJ) les salariés qui justifient au jour de l'interruption de travail :

* soit de 200 heures de travail au cours des 3 mois civils ou 90 jours précédents ;

* soit avoir cotisé, au cours des 6 mois civils précédents, sur les rémunérations au moins égales à 1 015 fois le SMIC horaire. De plus, lorsque l'arrêt de travail est supérieur à 6 mois, il faut justifier de 12 mois d'immatriculation (au 1er jour du mois de l'interruption de travail), et :

-  soit de 800 heures de travail au cours des 12 mois précédant l’interruption de travail, dont 200 heures dans les 3 premiers mois ;

-  soit avoir cotisé, au cours des 12 mois civils précédant l'interruption de travail, sur des rémunérations au moins égales à 2 030 fois le SMIC, dont 1 015 fois dans les 6 premiers mois. Les 3 premiers jours d'arrêt de travail ne sont pas indemnisés par la Sécurité sociale (« délai de carence »), mais ils peuvent l'être par votre employeur en vertu d'une disposition  de la convention collective applicable ou d'un accord d'entreprise

 

  Montant des indemnités : cas général. Les IJ sont égales à 50 % de votre salaire journalier de base. Celui-ci se calcule en divisant vos salaires bruts des 3 derniers mois par 90.

 

Si je reste en arrêt maladie plusieurs mois, mes indemnités journalières seront-elles revalorisées ?

 

Oui, au-delà de 3 mois d'arrêt de travail, vos indemnités pourront être revalorisées soit par application d'un coefficient fixé par arrêté ministériel, soit en cas d'augmentation des salaires en application de la convention collective ou de l'accord d'entreprise qui vous est applicable. N'hésitez donc pas à vous renseigner auprès de votre CPAM.

 

La convention collective prévoit, sous certaines conditions d'ancienneté, un complément d'indemnisation par l'employeur en cas d'arrêt de travail.

 

En cas de maternité

 

Les indemnités journalières de maternité sont versées aux femmes dans le cadre de leur congé de maternité, mais aussi aux salariés (homme ou femme) qui bénéficient d'un congé d'adoption et aux pères qui bénéficient d'un congé de paternité. Pour y prétendre, il faut justifier, au début du 9e mois avant la date présumée de l'accouchement ou à la date de début du congé prénatal :

soit de 200 heures de travail au cours des 3 mois civils ou 90 jours précédents ;

soit avoir cotisé, au cours des 6 mois civils précédents, sur des rémunérations au moins égales à 1 015 fois le SMIC (horaire). Pour le bénéfice du congé d'adoption ou du congé de paternité, cette condition s'apprécie à la date du début du congé en cause. Il faut en outre justifier de 10 mois d'immatriculation à la Sécurité sociale à la date présumée de l'accouchement, de l'arrivée au foyer de l'enfant adopté ou du début du congé de paternité. Les femmes salariées doivent enfin, dans le cadre de leur maternité, avoir déclaré leur grossesse dans les 14 premières semaines et produire une attestation justifiant qu'elles ont passé dans les délais prescrits les examens prénatals obligatoires.

Les indemnités journalières sont égales au gain journalier de base. Celui-ci se calcule en divisant les salaires bruts (desquels sont déduites les cotisations sociales obligatoires et la CSG) des 3 derniers mois par 90, les salaires étant retenus dans la limite du plafond de calcul des cotisations de la Sécurité sociale. Sauf cas particuliers, l'indemnité journalière ne peut être ni supérieure à 69,31 (après déduction des cotisations sociales obligatoires et de la CSG) ni inférieure à 8,24 (pour 2006). En cas de prolongation du congé postnatal de maternité, pour couches pathologiques (voir p. 145), les indemnités journalières versées sont celles dues en cas de maladie, soit 50 % du salaire journalier de base.

 

Prélèvements opérés sur les indemnités journalières

 

Les indemnités journalières d'assurance maladie et maternité sont assujetties à la CSG (au taux de 6,2 %) et à la CRDS (au taux de 0,5 %) sur leur montant brut, sans application de l'abattement de 3 % comme pour les salaires. Elles sont en outre imposables, sauf, pour les indemnités journalières maladie, lorsqu'elles sont versées au titre d'une affection de longue durée.

 

Sachez-le : Les prestations en nature sont incessibles et insaisissables ; en revanche, les prestations en espèces peuvent être saisies et cédées dans [es mêmes limites que les salaires.


 

 

 

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